Neurostimolatore wireless: Rivoluzione nella cura del dolore cronico

Pioneer In Spinal Cord Neuromodulation


Un semplice intervento di mezz’ora per dire addio a dolori alla schiena e alle gambe che si trascinano da anni. È stato impiantato al Barolat Neuromodulation Institute Europe, presso la clinica Le Betulle di Appiano Gentile (Como), il primo neurostimolatore midollare senza fili per la cura del dolore cronico. L’impianto è stato realizzato dall’equipe composta dai dottori Claudio Reverberi, Giovanni Frigerio e Rodolfo Bucci, su tre pazienti, un uomo di 60 anni e due donne di 71 e 73.

«Si tratta di una vera e propria rivoluzione nel settore – afferma Giovanni Frigerio, medico anestesista e terapista del dolore di Como -. È una novità tecnica che semplifica ulteriormente la vita dei pazienti, riducendo il numero di interventi necessari per l’impianto del neurostimolatore e rendendo più semplici i movimenti nella vita di tutti i giorni».

La neurostimolazione midollare viene utilizzata con successo da oltre 40 anni per combattere il dolore cronico, ossia quei dolori che sono fortemente invalidanti per i soggetti che ne soffrono. Di solito la cura consiste in dosi sempre più massicce di farmaci, spesso senza particolare risultato e con sgradevoli effetti collaterali. «Purtroppo è diffusa la mentalità per cui il dolore debba essere curato solo se oncologico, mentre negli altri casi debba essere sopportato con rassegnazione – spiega Frigerio -.

In realtà la neurostimolazione è una tecnica efficace, utilizzata da oltre 40 anni e praticata ai massimi livelli mondiali proprio da un italiano, il torinese Giancarlo Barolat, che oggi lavora negli Stati Uniti e che dà il nome al Barolat Neuromodulation Institute Europe, aperto nel 2011 il ad Appiano Gentile (Como) all’interno del centro di cura Le Betulle. Si tratta di una tecnica poco invasiva, e praticamente priva di effetti collaterali: non ci sono limiti d’età o controindicazioni. Consiste nell’innesto di un elettrodo nella zona all’origine del dolore, in modo che trasmetta degli impulsi elettrici che impediscono di sentire il male».

In precedenza, per impiantare il neurostimolatore midollare che inibisce la trasmissione dell’impulso del dolore, erano necessario due sedute (una di prova e l’altra per l’impianto definitivo). Oggi, con la nuova metodica di stimolazione wireless (senza fili) ne basta una, che avviene in sedazione in regime di day hospital, a cui seguono controlli periodici una o due volte l’anno. Determinante è che la neurostimolazione sia eseguita da esperti, altrimenti può non dare i risultati sperati.

La novità di oggi consiste proprio nel passaggio a un sistema senza fili per alimentare l’elettrostimolatore, con vantaggi notevoli per il paziente: «Il nuovo device viene impiantato nel midollo, nello spazio peridurale – spiega il dottor Frigerio -. Il generatore di impulsi, dotato di batteria, non viene più collocato sottopelle, ma in una cintura, che si può tenere addosso senza problema, grazie alle dimensioni ridotte. Presto, probabilmente, sarà collocato in un braccialetto o in una maglietta. Un ulteriore vantaggio è che questo sistema permette di effettuare esami in risonanza magnetica, che prima non erano consentiti. Si collega senza fili, tramite radiofrequenza, con gli elettrodi. L’unico intervento dura mezz’ora ed è indolore per il paziente».

I prossimi sviluppi saranno l’utilizzo di questi elettrodi non solo per via midollare, ma anche per via sottocutanea: in questo modo andranno a inibire la generazione del dolore anche nei casi di cefalea, e si andrà verso un sistema stimolante molto ridotto di dimensione, con un notevole vantaggio per i pazienti e la qualità della vita.

Trattamento di Neurostimolazione: procedura di Prova

Anche se in molti esempi lo stimolatore offre una riduzione molto significativa del dolore, questo non accade sempre in tutti i pazienti.

Ecco perché prima che il paziente abbia un sistema di stimolazione impiantato in modo permanente (l’elettrodo, i cavi di estensione e il neurostimolatore (IPG) è necessario un test di prova per verificare la funzionalità, nel paziente, del neurostimolatore.

Questa procedura di pre-trattamento con neurostimolazione prima di passare ad una apparecchiatura impiantata in modo permanente risulta essere eccellente.

Il periodo di prova consiste di almeno 7-10 giorni di stimolazione. Durante questa fase il paziente può verificare se la stimolazione riduce l’uso dei farmaci antidolorifici, se riesce a fare più attività di prima o solo se gli permette di essere più agevole nelle attività della vita quotidiana. Se durante questo periodo di prova il paziente è abbastanza soddisfatto dei risultati si può passare al programma di impianto permanente.

Neurostimolazione procedura di prova in sintesi

Ci sono due modi per condurre una prova di stimolazione. Uno è con elettrocateteri percutanei provvisori, e l’altro è con elettrocateteri a piastra. Li approfondiamo entrambi di seguito.

A) Prova con elettrocateteri percutanei
La procedura di prova con stimolatore percutaneo è del tipo mini invasivo e in anestesia locale. Uno o più elettrodi sono inseriti nella spina dorsale o nei nervi attraverso un ago, molto similmente ad un’iniezione epidurale durante il parto.Dopo che gli elettrocateteri sono sistemati, il chirurgo farà domande al paziente per determinare se sente la sensazione di formicolio nell’area del dolore. Se c’è la stimolazione nella regione dolorosa, i fili vengono assicurati con un nastro al corpo del paziente e coperto con una benda per proteggerlo da possibili infezioni. Se, invece, non è nell’area corretta il chirurgo sposta l’elettrocatetere ad un’area diversa per trovare la stimolazione migliore.

I fili saranno connessi ad un dispositivo esterno, molto simile al Programmatore del Paziente. Il paziente porterà lo stimolatore per almeno 7-10 giorni, durante cui terrà sotto controllo il livello del dolore, l’ammontare dei medicinali antidolorifici, e il livello di attività. Se durante questo tempo il paziente e il medico decidono che il test ha avuto un esito positivo sul dolore, il paziente può candidarsi per un impianto permanente del sistema.

I rischi della procedura includono perdita di funzione (paralisi), infezione, emorragia, intorpimento o altre perdite di sensibilità nelle gambe e/o nelle braccia.

B) Prova con elettrocateteri a piastra
In questo esempio la prova è compiuta in due tappe chirurgiche separate da circa una settimana. Nella prima tappa gli elettrocateteri a piastra saranno inseriti chirurgicamente. Questi elettrocateteri se la prova ha successo, rimarranno fissi nel sito.

Gli elettrocateteri sono agganciati poi ad un cavo provvisorio di estensione portato fuori attraverso la pelle. La stimolazione è sperimentata poi per una settimana. Una settimana più tardi, verranno effettuate delle riunioni medico paziente per analizzare i risultati della prova. Se la prova ha avuto successo il giorno successivo si passa alla seconda procedura chirurgica che consiste nel collegare gli elettrocateteri a piastra al neurostimolatore che viene inserito in una tasca sotto la pelle. I cavi provvisori vengono eliminati. Se invece la prova non ha successo, gli elettrocateteri a piastra vengono rimossi e nulla è impiantato.

I rischi della procedura includono perdita di funzione (paralisi), infezione, sanguinamento, intorpimento o altre perdite e cambiamenti di sensibilità nelle gambe e/o nelle braccia.

La decisione di sottoporsi ad un tipo di prova provvisoria piuttosto che un’altra è di solito scelta dal medico con il contributo del paziente.
In gran parte delle situazioni la prova con elettrocateteri percutanei è il modo migliore di procedere. Tutte queste scelte verranno comunque discusse tra il paziente e il dr. Barolat insieme al suo staff medico allo scopo di offrire il miglior approccio possibile.

Chirurgia per impiantare il Neuromodulatore

L’impianto permanente di un sistema di neurostimulatore si distingue in alcune modalità dalla procedura di stimolazione di prova.

La procedura varia a seconda della tipologia di prova effettuata. Se la prova è stata compiuta con elettrocateteri provvisori, che vengono alla fine rimossi, la procedura consisterà nell’impianto sia degli elettrocateteri che del neurostimolatore.

Se la prova è stata effettuata con elettrocateteri già pronti per l’impianto la procedura consisterà nell’impiantare il neurostimolatore e nel connetterlo con gli elettrocateteri già esistenti.

Neurostimolazione per il Dolore Cronico

Quando le terapie più tradizionali sono inefficaci, aumentano il costo e i rischi nella gestione del dolore. Sempre di più gli operatori dell’assistenza sanitaria preferiscono un approccio multi-modale al dolore che include varie forme di neurostimolazione. La neurostimolazione è una terapia che si basa su apparecchiature elettriche impiantate nel sistema nervoso finalizzate al tentativo di fermare o correggere il segnale eccessivo di dolore.


Cervello visto dal lato sinistro.
I 2 disegni indicano le differenze tra un cervello di un paziente sano (sopra) e un paziente colpito da dolore cronico (sotto). I colori indicano lo stato di attivazione e disattivazione del cervello (rosso-giallo) o (blu scuro-azzurro) registrato in differenti regioni. (Credit: Immagine della Northwestern University)


Il sistema impiantato per la neurostimolazione invia impulsi elettrici attraverso un elettrocatetere alle varie parti del sistema nervoso. I segnali di dolore vengono interdetti prima che raggiungano il cervello e lo sostituiscono con una sensazione di formicolio (parestesia) che copre specifiche aree dove si avvertiva il dolore. Un sistema di neurostimolazione consiste di 2 componenti impiantati:

Il Neurostimolatore (Pacemaker, IPG) fonte di energia impiantata ricaricabile o non-ricaricabile che genera un impulso elettrico secondo i parametri e le caratteristiche programmabili della neurostimolazione. Contiene la batteria al litio così come il circuito elettronico.

Elettrocatetere – Un set di fili sottili con un rivestimento protettivo ed elettrodi vicino la punta (elettrocatetere percutaneo) o su una piastra (elettrocatetere chirurgico). Gli elettrodi emettono gli impulsi elettrici sull’area di stimolazione. Gli elettrocateteri percutanei, anche noti come elettrocateteri cilindrici, sono inseriti solitamente attraverso un ago. Gli elettrocateteri a piastra, che sono simili a piccoli nastri piatti, invece, devono essere inseriti attraverso una procedura chirurgica. Ci sono vantaggi e svantaggi per ogni tipologia di elettrocatetere così come indicazioni diverse. Questi verranno discussi tra il paziente e lo staff medico.

Due componenti esterni al sistema di stimolazione del midollo spinale permettono alla terapia di essere personalizzata per ciascun paziente:

Programmatore del medico clinico: utilizzato dai rappresentanti della società per programmare il neurostimolatore impiantato.

Programmatore del paziente: ai pazienti viene data una versione a scala ridotta del programmatore per permettere loro, all’interno di parametri medici prestabiliti, di ottimizzare i risultati tarando lo stimolatore.

Gli elettrodi (elettrocateteri) possono essere impiantati in varie strutture diverse del sistema nervoso: i nervi periferici (di solito nelle braccia o gambe), le piccole fibre dei nervi sottocutanei, il midollo spinale e/o le radici dei nervi (all’interno della spina dorsale) ed il cervello. Gli elettrodi non sono inseriti all’interno delle strutture nervose, ma accanto a loro.

Le varie aree di destinazione non sono necessariamente esclusive, e qualche volta più di un’area è designata come obiettivo dell’impianto.

Il medico a seconda della valutazione del paziente decide dove piantare gli elettrodi e quale tipo di elettrodi utilizzare. La decisione è presa di solito sulla base della distribuzione e delle caratteristiche del dolore.

In genere il neurostimolatore (IPG) è impiantato sotto la pelle in un’area che ha qualche tessuto adiposo. Le aree di impianto più comuni sono la natica, il fianco, l’addome e l’area pettorale, proprio sotto la clavicola.

I fili sono fatti passare poi sotto la pelle dal sito di impianto dell’elettrodo a quello di impianto del neurostimolatore. Alla fine della procedura di impianto, nessun filo deve essere visto esternamente al corpo.


Trascrizione del video:
Alcune forme di dolore cronico possono essere efficacemente curate con queste metodiche relativamente semplici e molto sicure che sono la radiofrequenza pulsata, sia livello epidurale che a livello articolare o faccettario e zigoipofisario e vediamo che spesso abbiamo degli ottimi risultati, come dicevo superiori al 70% e soprattutto riduzione dei farmaci.

In alcuni casi i dolori cronici sono veramente importanti: qualche volta non sono sufficientemente aggredibili con queste metodiche che comunque noi teniamo sempre come prima scelta. Nel caso infatti che dopo questi trattamenti il dolore ritornasse ancora dopo qualche mese, abbiamo un’arma in più che é la neurostimolazione.

La neurostimolazione consiste in parole semplici nel posizionamento di un pacemaker che ha il suo filo elettrico dove dà la stimolazione nel midollo spinale o nel sottocutaneo e un piccolo stimolatore, una batteria una carica di energia che viene messa sotto pelle solitamente a livello addominale o sovragluteo o a livello toracico.

Sono dei chip di dimensioni molto piccole grazie alle ultime tecnologie che non danno nessun inestetismo. Anche qui la metodica é abbastanza semplice e si può fare l’anestesia locale con sedazione profonda quindi possono essere sottoposti soggetti di qualsiasi età e anche con patologie concomitanti anche importanti.

Si impianta questo filo elettrico cilindrico di diametro molto piccolo e lo si inserisce per via transcutanea, quindi attraverso la pelle al livello midollare desiderato: quindi a livello cervicale per i dolori cervicali o agli arti superiori, a livello dorsale per i dolori dorsali, a livello lombare per il dolore lombare e agli arti inferiori e una volta fissato si esegue una prima stimolazione di prova. Il paziente avvertirà un benefico formicolio nelle zone dove prima avvertiva il dolore.

Questo stimolo per il concetto del cancello chiude il passaggio degli stimoli dolorosi afferenti cioè che vanno dalla periferia al nostro cervello e sostituisce questi segnali di dolore con un segnale di un leggerissimo formicolio che il paziente avverte appena a livello proprio subliminale e soprattutto gli dà un grosso sollievo dal dolore che uno ha avuto fino adesso in questi casi con queste metodiche trattiamo dolori ad ogni livello molto importanti che durano da molto tempo e che hanno resistito anche ad altre metodiche più semplici e soprattutto trattiamo con successo moltissime forme di cefalea e tutti sappiamo che la cefalea curata farmacologicamente prevede un’escalation di farmaci praticamente inarrestabile. Tutti farmaci che hanno sì un’efficacia, ma anche tantissimi effetti collaterali. Spesso queste persone soffrono di attacchi di cefalea pressoché quotidiani e quindi sono anche dal punto di vista sociale degli impedimenti per la normale attività lavorativa e alla vita di relazione.

Questa metodica della stimolazione in questo caso sottocutanea, che è ancora più semplice e meno invasiva della metodica di neurostimolazione midollare, è una metodica che ha messo a punto il nostro collega che è negli USA, il dottor Barolat e che ha presentato per la prima volta all’inizio degli anni 2000 a un congresso di terapia del dolore americano. Da allora è diventata una metodica che tutti praticano, ma per la quale ci vuole una particolare conoscenza di come impiantare questi stimolatori e questo è un upgrading che siamo riusciti a raggiungere grazie alla frequentazione che abbiamo avuto e che continuiamo ad avere nel centro di Denver dove il dott. barolat opera quotidianamente e dove esegue più di 300 interventi l’anno.