Dolore cronico costale

Trattamento Dolore Cronico Costale con RF Pulsata Epidurale. Dolore lombare dolore dorsale irradiato lungo il decorso costale.

Vi spiego cosa è la Neurostimolazione

 

Che cos’è la neurosimolazione? Quando uno ha un dolore cronico è come se ci fosse un malfunzionamento del sistema elettrico (= sistema nervoso).

Quindi a un certo punto ci può essere un corto circuito del sistema nervoso che causa questi segnali dolorosi che vengono trasmessi al cervello anche se in realtà non vi è una causa del dolore. La causa del dolore è semplicemente il corto circuito nell’ambito del sistema nervoso. E quindi vengono generati dei segnali che quando arrivano al cervello vengono percepiti come dolorosi.

Con la neurostimolazione noi introduciamo un segnale che va a collidere con i segnali dolorosi, nel loro tragitto lungo il sistema nervoso, che o li eliminano o li riducono o li modificano in modo che quando arrivano al cervello vengono percepiti non come segnali dolorosi.

La neurostimolazione in molti casi è il trattamento più specifico per il dolore cronico. Mentre i farmaci vengono presi per bocca e poi vanno da tutte le parti del corpo e hanno degli effetti collaterali diffusi, la neurostimolazione di per sé non ha nessun effetto collaterale perché l’elettricità è il modo con cui il sistema nervoso funziona normalmente, Noi introduciamo un segnale che modifica i segnali patologici e quindi è una modalità fisiologica.

Lo stimolatore agisce esattamente in quella parte del corpo dove c’è il dolore e quindi ha un effetto localizzato e senza effetti collaterali.

Un sistema di neurostimolazione è fatto da 2 parti: la prima è l’elettrodo che deve essere messo sulla parte del sistema nervoso che è il bersaglio; il secondo è il pacemaker cioè l’unità che contiene sia la pila (il generatore dell’energia) che la parte vera e propria del pacemaker, cioè la chip che contiene l’elettronica che manda il segnale all’elettrodo. Quindi abbiamo la batteria, la chip e l’elettrodo che viene messo in posizione strategica sul sistema nervoso.

I luoghi dove più comunemente vengono posizionati gli elettrodi sono:
1 – sul midollo spinale dentro la colonna vertebrale,
2 – sui nervi periferici o a livello degli altri superiori o inferiori o
3 – a livello sottocutaneo dove ci sono tutte le piccole terminazioni nervose dei vari nervi.

Dipende da che tipo di dolore è, dalla distribuzione del dolore, se il paziente ha avuto prima altri interventi, la decisione dove è il migliore bersaglio per quell’individuo.

In molti individui ci possono essere 2-3 bersagli diversi che possono essere raggiunti e molto spesso si prova un bersaglio e se questo non funziona se ne può provare un altro anche nell’ambito dello stesso intervento.

Si mettono gli elettrodi a livello epidurale a livello della colonna vertebrale o negli arti superiore o inferiore o nel sottocutaneo. Come dicevo prima per esempio per le cefalee gli elettrodi si mettono in regione frontale od occipitale o in altre regioni.

L’intervento di neuromodulazione può essere provato per cui la parte iniziale del trattamento consiste nel mettere 1 o più elettrodi in posizioni strategiche e vedere (negli USA per 1-2 settimane, in Europa per 1 mese) se c’è una efficacia reale della stimolazione. Alla fine è il paziente che decide se la stimolazione ha dato dei risultati tali da giustificare l’impianto del resto del sistema.

Un tecnica quindi completamente reversibile che il malato può provare per un periodo di tempo variabile.

L’intervento chirurgico viene fatto in 2 modi a seconda dell’elettrodo utilizzato. Un tipo di elettrodo che viene messo attraverso un ago (come se fosse un filo) che viene posizionato con una tecnica minimamente invasiva. Il secondo tipo di elettrodo detto “a piattina” richiede una piccola apertura nella colonna vertebrale e vine inserita a cielo aperto.

Ci sono degli vantaggi e svantaggi per i 2 tipi di impianti. Io di solito presento al paziente le due modalità e poi si discutono insieme vantaggi e svantaggi.

L’unità dello stimolatore (pacemaker) viene impiantato sotto la pelle di solito o nella regione glutea o regione addominale o nella regione pettorale.

Dall’elettrodo vengono fatti correre sotto la pelle i fili che collegano l’elettrodo con l’unità. Una volta che il sistema è impiantato non è diverso, ad esempio, da un pacemaker cardiaco: dal di fuori si vede niente, tutti i fili sono sotto la pelle.

Una volta fatto l’impianto ci sono delle limitazioni minori all’attività del paziente: anzi noi incoraggiamo che il paziente ritorni alle attività che non poteva fare a causa del dolore e che adesso può fare per la riduzione del dolore.

Naturalmente ci sono delle attività che non raccomandiamo come andare a scalare le montagne o saltare dai ponti o fare il bungee jumping… La maggior parte delle altre attività quali correre, giocare a golf, tennis, fare passeggiate in montagne, nuotare, raccomandiamo che vengano fatte, in modo da riportare il paziente ad un livello di funzionalità il più vicino possibile a quello che il paziente avere prima che gli venisse il dolore cronico.

Quando questo viene nella maggior parte della gente purtroppo il livello di attività scende anche in maniera drammatica. Certe volte anche il minimo movimento può causare dei dolori che limitano l’attività.

Le complicanze dell’intervento sono statisticamente minime se fatte da un operatore che abbia esperienza. La complicanza più frequente è l’infezione che occorre nel 2-3% dei malati.

Se l’infezione è localizzata ai tessuti questa si risolve somministrando degli antibiotici, se l’infezione va ad attaccare lo stimolatore non c’è scelta e l’impianto va rimosso. Se il paziente aveva avuto dei buoni risultati in una seconda fase, dopo un paio di mesi, si può reintrodurre l’impianto.

La complicanza più temuta e che occorre molto raramente è la paralisi: perchè mettendo gli elettrodi sul midollo spinale si può teoricamente danneggiare il midollo e impaziente può diventare paralizzato.

E’ una situazione rarissima: nella mia casistica di 8.000 (ottomila) impianti non ho mai avuto un caso che sia rimasto paralizzato a seguito dell’intervento. Però ne ho visti occasionalmente, non fatti da me.

Questo è uno dei motivi per cui va ricordato che questo è un intervento che non deve venire fatto se uno ha un dolore minimo, ma deve avere un dolore IMPORTENTE perché c’è sempre un rischio operatorio che seppur minimo, non vale la pena di correre se non giustificato dal dolore forte.

Ci sono poi altre complicanze dove gli elettrodi possono muoversi dalla loro sede iniziale e se l’elettrodo si muove si perde l’efficacia. Si può però riposizionare e si riguadagna l’efficacia della stimolazione.

Neurostimolazione: i candidati migliori


I pazienti che sono i candidati migliori per le tecniche di neurostimolazione sono per lo più pazienti che hanno un dolore cronico. Un dolore acuto non viene di solito trattato con la neurostimolazione: quindi il criterio che utilizziamo è che il paziente deve avere un dolore che sia presente per almeno 6 mesi.

In più deve essere un dolore non guaribile con altre modalità terapeutiche: purtroppo ci sono delle condizioni che causano dolori che sono permanenti e che non sono guaribili.

Quindi:
– ci deve esser un dolore per almeno sei mesi;
– deve essere un dolore che non sia guaribile;
– deve essere un dolore sostanziale e non solo un “dolorino”, cioè deve essere un dolore che ha provocato cambiamenti nella stile di vita.

Una volta passati questi 3 criteri si guarda ad altri fattori tipo la stabilità psicologica del paziente. Se il paziente ha dei grossi problemi emotivi o psicologici non è un buon candidato per l’intervento.

Molto spesso, soprattutto negli USA, se il paziente ha di questi problemi, non è che sia ritenuto non candidabile per l’intervento, ma lo si manda da uno psicologo/psicoterapeuta per un periodo di tempo, in modo che vengano risolti, perlomeno in parte, questi problemi, e poi lo si riconsidera per l’intervento di neuromodulazione.

Negli USA le assicurazioni richiedono che tutti i malati che sono visti per un intervento di neurostimolazione devono avere una valutazione psicologica.

L’età non è un fattore discriminante: io ho impiantato una ragazza di 9 anni e ho impiantato gente di 85 anni. Nella mia esperienza l’età va tra i 10 e i 90 anni.

Condizione fisica del paziente: sono interventi in linea di massima non sono molto invasivi, quindi anche dei pazienti con problemi di salute possono essere candidati all’intervento.

Per quello che riguarda il tipo di patologie che vengono trattate più comunemente direi che statisticamente la fetta più grossa sono dolori alla schiena, primari o secondari ad altri interventi chirurgici.

Purtroppo sia negli Stati Uniti, e penso anche in Italia, direi che c’è la tendenza a fare troppi interventi chirurgici sulla colonna vertebrale anche quando gli esiti non sono certi.

Quando uno ha un mal di schiena da parecchio tempo, a meno che non ci sia una causa ovvia che possa venire corretta, di solito un intervento chirurgico sulla colonna lombare non ha una buona efficacia.

Queste sono situazioni dove in realtà la neurostimolazione potrebbe avere un ruolo maggiore, soprattutto perché la neurostimolazione, al contrario dell’intervento chirurgico sulla colonna, può essere provata in maniera temporanea, mentre ovviamente un intervento di fusione lombare un può essere fatto in modo reversibile.

La scelta della neurostimolazione non è mai una scelta irreversibile. Questo è uno dei vantaggi che la neurostimolazione ha rispetto agli interventi chirurgici.

Una seconda grossa fetta di pazienti sono quelli che hanno mal di testa, cefalee intrattabili: è una categoria molto vasta e la neurostimolazione è molto efficace.

Mentre per il dolore lombare la neurostimolazione può essere fatta con elettrodi piazzati o nella colonna vertebrale o sotto la pelle (tessuto sottocutaneo) per le cefalee gli elettrodi vengono messi a livello sottocutaneo, a livello occipitale o frontale e possono avere grossa efficacia.

Un’altra categoria di pazienti molto grossa sono pazienti che soffrono di algodistrofie riflesse. Queste persone per lo più di 20-50 anni, hanno un ottimo stato di salute, molto spesso sono attivi atleticamente, che si storcono una caviglia, si rompono un polso, cose che risultano poi in una sintomatologia doloroso incredibile.

Questi sono malati disperati, hanno un dolore urente 24 ore al giorno, molto spesso non riescono neanche a sfiorare la zona del dolore perché anche solo lo sfiorare la zona del dolore, o il vento o una goccia d’acqua causa dei dolori incredibili e quindi sono persone che soffrono enormemente e la neurostimolazione può avere un’efficacia altissima nel ridurre i dolori.

Vorrei precisare che la neurostimolazione non guarisce nessuno, la neurostimolazione controlla il dolore, ma non guarisce la causa del dolore.

La seconda cosa è che la neurostimolazione può ridurre il dolore in maniera sostanziale, ma non lo elimina mai al 100%.

Il malato che viene da me e si aspetta una riduzione del 100% è una aspettativa non realistica. Riuscire ad avere una riduzione del 70% è già un buon successo.